Seguros
Doctrinas y Conceptos Financieros 2002 |
SegurosConcepto 2002010236-2 del 5 de marzo de 2002Síntesis: Aseguramiento de los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo. Contratación de reaseguros. [§ 105] «( ) Plantea algunas inquietudes relacionadas con el aseguramiento de los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, así como respecto de la contratación de reaseguros por parte de las aseguradoras que explotan este producto. Sobre el particular procede efectuar los siguientes comentarios, siguiendo el mismo orden propuesto: 1. En nuestro ordenamiento jurídico no se consagra norma que, de manera específica, imponga a las aseguradoras autorizadas para explotar el ramo de seguro de enfermedades de alto costo la obligación de reasegurar los riesgos asumidos. Por esta razón, para el efecto las aseguradoras deben regirse por las normas generales previstas para el desarrollo de la actividad aseguradora. En este sentido, el artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, mediante el cual se consagra el régimen de pólizas y tarifas, señala las reglas de orden técnico que deben cumplir las tarifas. Una de tales reglas consiste en que la tarifa sea "(...) producto de la utilización de información estadística que cumpla exigencias de homogeneidad y representatividad" y sólo respecto de aquellos riesgos que por su naturaleza no resulte viable el cumplimiento del anterior requisito la tarifa debe "ser el producto del respaldo de reaseguradores de reconocida solvencia técnica y financiera (...)". Del contexto de la norma antes citada se infiere que el reaseguramiento de los riesgos asumidos por una aseguradora no constituye un requisito concurrente sino que se hace exigible de manera subsidiaria. Por otra parte, como exigencia relativa al ejercicio de la actividad aseguradora el Gobierno Nacional, con el propósito de evitar que las aseguradoras excedan su capacidad patrimonial y asegurar así su estabilidad técnica y financiera, estableció mediante el Decreto 2271 de 1993, un límite máximo de retención neta en las operaciones seguro; circunstancia legal que implicaría el reaseguramiento de tales operaciones en el porcentaje que exceda dicho límite, sin que esta prescripción sea óbice para que aún sin que se exceda dicho límite, la entidad decida su reaseguramiento por políticas internas de suscripción. En efecto, el artículo 1° del mencionado decreto señala: "las entidades aseguradoras y reaseguradoras no podrán asumir en un solo riesgo1 una retención neta que exceda del 10% de su patrimonio técnico correspondiente al trimestre inmediatamente anterior a aquel en el cual se efectúe la operación". Como corolario de lo anterior se infiere que solamente en la medida en que una aseguradora se encuentre ante una cualquiera de las situaciones antes descritas, debe proceder a la cesión en reaseguro de los riesgos asumidos. Es así como con referencia en los anteriores presupuestos legales la Superintendencia Bancaria calificó, en el literal d), Subnumeral 3.2, numeral 3, Capítulo II del Título VI de la Circular Básica Jurídica, Circular Externa 007 de 1996, como práctica insegura y no autorizada "(...) La expedición de pólizas de seguro respecto de las cuales la sociedad no haya logrado obtener mediante el empleo de contratos de reaseguro, colocación en firme del respectivo riesgo (...)" . 2. En relación con segunda inquietud nos permitimos señalar que esta Entidad, por su carácter de autoridad administrativa, no posee competencia para definir criterios "(...) para la escogencia de la Entidad Aseguradora de Enfermedades Catastróficas (...)", como quiera que estos aspectos corresponden a una labor que debe adelantar cada entidad tomadora con base en los particulares requerimientos2, sin perjuicio de los previstos para la explotación del respectivo ramo, relacionados a continuación, los cuales se constituyen en elementos de juicio para evaluar el desempeño de las aseguradoras autorizadas para la comercialización del seguro de enfermedades de alto costo: 2.1 En la Circular Externa 045 de 2001, que adiciona el subnumeral 6.4 del Capítulo II Título VI de la Circular Básica Jurídica, Circular Externa 007 de 1996, se señalan requisitos especiales que deben acreditar las aseguradoras para la autorización del ramo de enfermedades de alto costo. 2.2 En la misma circular se ordena a las aseguradoras efectuar un reporte trimestral del resultado técnico y estadístico de la operación del ramo, que permitirá a esta Superintendencia proveer de manera específica información del respectivo ramo. Lo anterior, sin perjuicio de la consulta de información relacionada con la situación financiera e indicadores financieros y el cumplimiento de los requerimientos patrimoniales sobre margen de solvencia que deben acreditar las entidades aseguradoras, la cual publica en forma periódica este organismo de control, en ejercicio de la función asignada en el numeral 3 del artículo 97 de Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. .En el reaseguro el reasegurador acepta los riesgos asumidos por el asegurador en la proporción cedida3. Así las cosas, en el supuesto planteado la asunción del cien por ciento de los siniestros por parte de un reasegurador implicaría que una situación de insolvencia del asegurador, en principio, no debería afectar a la Empresa Promotora de Salud EPS, en su condición de tomador. Sin embargo, no debe perderse de vista que en las normas que regulan el reaseguro en Colombia se prescribe como característica de este contrato la ausencia del vínculo contractual entre asegurado y reasegurador4. Por consiguiente ante una situación de insolvencia de la respectiva entidad aseguradora, la EPS, en su condición de beneficiaria, debe acudir directamente al asegurador para obtener su pago de los siniestros y, éste a su vez, formalizará el recobro correspondiente ante el reasegurador. Bajo la anterior hipótesis se debe distinguir entre una situación transitoria de insolvencia que se definiría con el procedimiento señalado anteriormente y aquella situación que configure causal de toma de posesión de bienes, haberes y negocios de una entidad aseguradora, de conformidad con lo previsto en el artículo 114 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 20 de la Ley 510 de 1999. En efecto, ante la citada medida administrativa el literal d del artículo 117 del citado ordenamiento, modificado por el artículo 23 de la mencionada Ley 510, establece como efecto de la misma la obligación de proceder a la cesión "(...) de contratos de seguros que otorguen las coberturas de la seguridad social previstas en la Ley 100 de 1993 (...)". En estas condiciones producida la cesión a otra entidad aseguradora, las reclamaciones por siniestros de enfermedades de alto costo debe formalizarse ante la entidad cesionaria. No obstante, en el evento en que no hubiere sido posible la cesión del ramo, se deberá atender el procedimiento de liquidación forzosa administrativa previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, para cuyo efecto la EPS, en calidad de beneficiaria, debe formalizar la correspondiente reclamación, con el propósito de que las indemnizaciones por concepto de tales siniestros sean reconocidas por el liquidador como créditos a su favor. En relación con el pago de dichas indemnizaciones resulta pertinente anotar que, conforme al pronunciamiento proferido por el Consejo de Estado, en sentencia de julio 12 de 20015, las sumas reconocidas por el liquidador, con destino al Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben pagarse "(...) como si se tratara de bienes excluidos de la masa de liquidación". Lo anterior, sin perjuicio de las gestiones de recobro que adelante el liquidador ante el reasegurador.» |
1 Se entiende por riesgo "(...) la sumatoria de todos los valores asegurados y reasegurados de las cober-turas de los intereses amparados por una determinada compañía expuestos a un mismo evento (...)" .2 En este sentido el numeral 1 del artículo 97 del Estatuto Orgánico del sistema Financiero establece: "Información a los usuarios. Las entidades vigiladas deben suministrar a los usuarios de los servicios que prestan la información necesaria para lograr la mayor transparencia en las operaciones que realicen, de suerte que les permita, a través de juicios claros y objetivos, escoger las mejores opciones del mercado".3 El artículo 1134 del Código de Comercio señala que "en virtud del contrato de reaseguro el reasegurador contrae con el asegurador directo las mismas obligaciones que éste ha contraído con el tomador o asegurado y comparte análoga suerte en el desarrollo del contrato de seguro, salvo que se compruebe la mala fe del asegurador, en cuyo caso el contrato de reaseguro no surtirá efecto alguno.4 El artículo 1135 del Código de Comercio prescribe que "el reaseguro no es un contrato a favor de tercero. El asegurado carece, en tal virtud, de acción directa contra el reasegurador, y éste de obligaciones para con aquél".5 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Subsección B. Exp. 25000-23-26-000-2001-0255-01. C. P. José María Lemos Bustamante.
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Última modificación 14/08/2013