Seguros
Doctrinas y Conceptos Financieros 2002 |
SegurosConcepto 2002026341-1 del 23 de agosto de 2002Síntesis: Aseguradoras de riesgos en salud. Enfermedades catastróficas. Eventos que eximen del pago de los amparos. [§ 103] «(...) Solicita se conceptúe sobre la posibilidad de que las aseguradoras autorizadas para expedir seguros de enfermedades de alto costo se eximan "(...) de cancelar amparos de pacientes neonatos no reportados como novedad que han nacido durante la vigencia de la póliza y han requerido atenciones de alto costo, estando tanto la madre del menor como su núcleo familiar asegurados en la póliza (...)". Sobre el particular resulta procedente formular las siguientes consideraciones: 1. En primer término debe señalarse que el artículo 163 de la Ley 100 de 1993 al referirse a la cobertura familiar del plan de salud obligatorio, establece en el parágrafo segundo que todo niño que nazca con posterioridad a la vigencia de la mencionada ley "(...) quedará automáticamente como beneficiario de la entidad promotora de salud a la cual esté afiliada su madre". Por su parte, tratándose del Régimen Subsidiado de Salud el artículo 19 del Acuerdo 077 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, reiterando el principio legal precitado señala "Todo recién nacido, hijo de afiliado1 al régimen subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la Administradora del Régimen Subsidiado a la que pertenecen sus padres, sin perjuicio de que deba ser inscrito por éstos adjuntando el respectivo registro civil de nacimiento (...)". De esta forma, el Régimen de Seguridad Social en Salud garantiza la adecuada tutela del derecho fundamental del menor a la seguridad social, a través de la vinculación automática del recién nacido hijo de afiliados al régimen subsidiado. 2. De otro lado, el Decreto 1804 de 1999, señala en su artículo 4º, como una de las obligaciones de las Administradoras del Régimen Subsidiado la de "Asegurar los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social, en las condiciones señaladas en el presente decreto"2. Lo anterior reitera la obligación que en el mismo sentido consagra el parágrafo 4º del artículo 162 de la Ley 100 de 1993 respecto de las Entidades Promotoras de Salud, así como el artículo 4º del Acuerdo 049 de 1996, modificado por el artículo 5º del Acuerdo 072 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en relación con las Administradoras del Régimen Subsidiado. Del contexto de las normas mencionadas, en particular la Ley 100 de 1993, se infiere que si bien las mismas instituyen el seguro de enfermedades de alto costo como un mecanismo en procura de la estabilidad del sistema, no erigen en obligatoria su expedición por parte de las aseguradoras autorizadas para la explotación del respectivo ramo3. En el mismo sentido la mencionada ley, sus decretos reglamentarios y los acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud4 no regulan condiciones especiales para su contratación que permitan concluir el señalamiento de un régimen especial que exceptúe la aplicación de las disposiciones del Código de Comercio que regulan el contrato de seguro, en particular, la contenida en el artículo 1056 referida a la facultad del asegurador de asumir a su arbitrio los riesgos asegurables. En efecto, el mencionado artículo 1056 establece: "Con las restricciones legales, el asegurador podrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado." La disposición transcrita reconoce la posibilidad que tienen las compañías de seguros de seleccionar los riesgos de acuerdo con la experiencia obtenida en el desarrollo de su actividad y, en esta medida, decidir de manera autónoma asumirlos si legal, técnica y económicamente resulta una operación factible o, por el contrario, abstenerse de hacerlo, salvo que se trate de aquellos riesgos cubiertos por los denominados seguros obligatorios. 3. Es así como referencia en el marco normativo expuesto, debe distinguirse, de una parte, la obligación a cargo de las Administradoras del Régimen Subsidiado, consistente en garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados incluidos los hijos de éstos, consagrada en los artículos 44, 48 y 49 de la Constitución Política de Colombia, en el Libro Segundo, Título III, Capítulo II, de la Ley 100 de 1993 y demás normas que la reglamentan y, de la otra, el aseguramiento del riesgo económico que implica para las ARS la atención a los afiliados afectados por enfermedades de alto costo, que en la práctica se traduce en la contratación de la cobertura con las aseguradoras debidamente autorizadas para la explotación del ramo de enfermedades de alto costo. En este sentido, debe subrayarse que la obligaciones descritas en las normas analizadas se imponen a las Administradoras del Régimen Subsidiado por su condición de entidades integrantes de la organización institucional del sistema de seguridad social en salud; en este orden de ideas, tratándose del aseguramiento de los riesgos derivados de la atención de las enfermedades de alto costo, les corresponde en una primera instancia evaluar los riesgos que trasladarán al asegurador y el alcance de su cobertura de conformidad con sus necesidades y experiencia adquirida en el tratamiento de las mismas. Realizado lo anterior y dentro de una etapa carácter eminentemente precontractual la administradora debe examinar la cobertura ofrecida por el asegurador frente a los riesgos objeto de aseguramiento, teniendo en cuenta que ese último podrá señalar limitaciones a la cobertura mediante el establecimiento de exclusiones5, en ejercicio de la libertad de contratación que le atribuye el artículo 1056 analizado en precedencia. Agotada esta etapa la administradora deberá analizar si el producto ofrecido por el asegurador resulta de su conveniencia y, en ese orden, optar por la contratación del seguro o desistir de la negociación para considerar las ofertas de otros aseguradores. La situación precitada se ilustra mediante la póliza de enfermedades de alto costo que se adjunta con su comunicación. En efecto, el numeral 14 del aparte "Exclusiones" se establece que el asegurador no dará "(...) cubrimiento a los afiliados que no estén carnetizados", circunstancia contractual que limita la cobertura solo a los afiliados que se encuentren carnetizados sin distinción alguna. La anterior estipulación encuentra correspondencia con la definición de "afiliado" prevista en el aparte 2, "Otras definiciones" y con la cláusula novena referida a la obligación de la administradora de reportar sus afiliados. Ahora bien, respecto de la atención de neonatos que expone en su comunicación se observa que la exclusión consignada en la póliza contratada liberaría de responsabilidad al asegurador en la medida en que no se encuentra obligado asumir la cobertura a recién nacidos no carnetizados, así su afiliación al sistema, que opera en forma automática, obligue a la administradora a garantizar cualquier tratamiento derivado de la atención de enfermedades de alto costo. Con todo, la situación específica planteada podría ser objeto de negociación con el asegurador a efecto de limitar el alcance de la exclusión con el objeto de otorgar la cobertura a los recién nacidos hijos de los afiliados a la ARS y así superar el problema de carnetización y reporte a la aseguradora señalados en su comunicación.» |
1 El Decreto 806 de 1998 en sus artículos 29 y siguientes regula el procedimiento de afiliación al Régimen mencionado.2 Del texto del decreto en estudio se advierte que la única previsión que alude a condiciones de aseguramiento se encuentra consignada en el numeral 3 de su artículo 3º relativa a las reglas parala administración del régimen subsidiado, la cual prescribe la forma de garantizar la financiación de desviaciones en el gasto de las enfermedades de alto costo cuando la ARS tenga un número inferior a 200.000 afiliados mínimo exigido por la ley, así: cuando el número sea inferior a 200.000 girar un porcentaje de la UPC un Fondo de Aseguramiento de Nivel Nacional y, cuando el número es inferior a 50.000 podrán asumirlas directamente o contratarlas con las aseguradoras o participar en el mencionado fondo.3 El artículo 191 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero dispone que "Solamente por ley podrán crearse seguros obligatorios".4 Véase parágrafo 4º del artículo 162 y artículo 4º del Acuerdo 049 de 1996, modificado por el artículo 5º del Acuerdo 072 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.5 En relación con el desarrollo del mencionado principio en el contrato de seguro ha manifestado la Corte Suprema de Justicia: "En virtud de este amplísimo principio, el asegurador puede delimitar a su talante el riesgo que asume, sea circunscribiéndolo por circunstancias de modo, tiempo y lugar, que de no cumplirse, impiden que se configure el siniestro; ora precisando ciertas circunstancias causales o ciertos efectos que, suponiendo realizado el hecho delimitado como amparo, queden sin embargo excluidos de la protección que se promete por el contrato. Son estas las llamadas exclusiones, algunas previstas expresamente en la ley ( )" (Sentencia de la Sala de Casación Civil de octubre 7 de 1985, posición recogida en sentencia de la Sala de Casación Civil y Agraria del 29 de enero de 1998).
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Última modificación 14/08/2013