Sistema General de Riesgos Profesionales

Concepto No. 2003006043-1. Abril 23 de 2003.

Síntesis: Reconocimiento por atención de servicios médico - quirúrgicos en accidentes de tránsito calificados como accidente de trabajo.

[§ 101] «(…) solicita se informe sobre "(…) la entidad encargada de prestar el servicio de salud (…)" requerido por un paciente que fue víctima de una accidente de tránsito calificado como accidente de trabajo, cuando agotadas las coberturas del seguro obligatorio por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT y del Fondo y Solidaridad y Garantía, FOSYGA, se establece que el empleador se encontraba en mora en el pago de los aportes al Sistema General de Riesgos Profesionales. Sobre el particular resulta procedente formular las siguientes consideraciones:

1. El Decreto 1283 de 1996, por el cual se reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece en su artículo 34 las reglas a las cuales se sujeta el reconocimiento por la atención de los servicios médico quirúrgicos a cargo de éste. Veamos:

"A. Accidentes de tránsito. En el caso de los accidentes de tránsito ocasionado por vehículo no identificado o no asegurado, el monto máximo por servicios médico quirúrgicos será hasta de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento de ocurrencia del accidente.

En caso de víctimas politraumatizadas y de requerirse servicios de rehabilitación una vez agotado el límite de cobertura de que trata el inciso anterior cuando se trata de vehículos no identificados o no asegurados, o agotada la cobertura prevista para el SOAT, la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, asumirá por una sola vez, reclamación adicional por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la cuente debidamente diligenciada.

Las cuentas de atención de los servicios médico - quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de los 300 salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo".

Así las cosas, de conformidad con el inciso final del artículo citado el Sistema General de Riesgos Profesionales debe asumir las cuentas de atención por los servicios médico-quirurgicos, que excedan el límite de los 300 salarios mínimos asumidos por el FOSYGA, cuando el accidente de tránsito sea calificado como accidente de trabajo.

2. Ahora bien, como quiera que en su consulta refiere que "(…) el usuario se encontraba en mora en la ARP del (…)" conviene examinar la situación descrita en el ámbito normativo del Sistema General de Riesgos profesionales. Veamos:

La Ley 100 de 1993, normativa que reguló íntegramente el derecho a la seguridad social consagrado en el artículo 48 de la Constitución Política de Colombia, dispone en el parágrafo de su artículo 161 que la atención de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales "(…) serán cubiertos en su totalidad por el patrono en caso de no haberse efectuado la inscripción del trabajador o no gire oportunamente las cotizaciones en la entidad de seguridad social correspondiente".

En concordancia con el anterior presupuesto legal el Decreto-Ley 1295 de 1994, por el cual se reguló Sistema General de Riesgos Profesionales instituyó, en forma adicional a la responsabilidad del empleador en el cubrimiento de las prestaciones derivadas del incumplimiento en pago de las cotizaciones, la desafiliación automática por el no pago de estas últimas, en los siguientes términos:

"El no pago de dos o más cotizaciones periódicas, implica, además de las sanciones legales, la desafiliación automática del Sistema General de Riesgos Profesionales, quedando a cargo del respectivo empleador la responsabilidad del cubrimiento de los riesgos profesionales. Para la afiliación a una entidad administradora se requerirá copia de los recibos de pago respectivos del trimestre inmediatamente anterior, cuando sea el caso"¹.

Esta previsión se reitera en el artículo 10 del Decreto reglamentario 1772 del mismo año, disposición que agrega que la desafiliación automática se producirá "(…) de acuerdo con el reglamento de afiliación y cobranzas de la correspondiente entidad administradora (…)"².

Una interpretación de las citadas disposiciones, que instituyen la desafiliación automática como consecuencia legal en los eventos en que el empleador hubiere incurrido en mora en el "(…) pago de dos más cotizaciones periódicas (…)", permite inferir que la administradora en todo caso asume el riesgo durante este período y que una vez se produce la desafiliación el empleador asume la responsabilidad por la cobertura de los riesgos profesionales³.

En este orden de ideas, en el caso que ilustra su oficio debe examinarse la situación de mora del patrono a efecto de establecer si se produjo o no la desafiliación automática del sistema; en caso positivo, de conformidad con la normativa precitada, sería el empleador quien debería asumir los costos de la atención hospitalaria derivada del accidente de tránsito calificado como accidente de trabajo.

3. Reseñado lo anterior, y como la determinación de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, que debe atender al paciente es un asunto que corresponde analizar a esa Superintendencia a partir del conocimiento que se tenga sobre la afiliación obligatoria del patrono al Sistema General de Seguridad Social en Salud.»

1 El texto corresponde al inciso segundo del artículo 16.

2 Respecto de la desafiliación automática véanse los fallos de la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia de noviembre 2 de 2001, radicación 16344 y de marzo 5 de 2002 radicación 17118 de 2002, Magistrado Ponente Dr. Francisco Escobar Henríquez.

3 De otra parte, debe subrayarse de acuerdo con el citado artículo 10 del Decreto 1772 que será de conformidad con el reglamento de afiliación y cobranzas que se deban solucionar las controversias que se susciten en relación con el término de mora en las cotizaciones periódicas a partir del cual se producirá la desafiliación automática.