Pólizas de Seguro

Concepto No. 1999038376-1. Agosto 17 de 1999. Superintendente Delegado para Seguros y Capitalización.

Síntesis: Pólizas de seguros que cubren las enfermedades graves. Libertad de asunción del riesgo.

[§ 0146] «En materia de seguros la normatividad no consagra la existencia de una entidad encargada de establecer las enfermedades consideradas como graves y que son objeto de cobertura por parte de las compañías de seguros. Tal clasificación, entiende esta Superintendencia, corresponde a aquellos estados patológicos que en criterio del asegurador, afectan arduamente la salud de las personas y que por sus características, en algunos casos, incurable, requieren de tratamientos especiales, así como de un riguroso control y cuidado permanente; lo cual hace que los servicios de salud que demande la persona afectada sean bastante cuantiosos.

No sucede lo mismo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contemplado en la Ley 100 de 1993, en el cual se establecen unas enfermedades cuyos tratamientos han sido catalogados como CATASTROFICOS o RUINOSOS y, por lo tanto, aprobados como de ``alto costo'' por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el Acuerdo 08 de 1994; clasificación no aplicable al contrato de seguro privado regulado por el Código de Comercio. Algunas de estas enfermedades, como veremos más adelante, corresponden a las que usualmente son consideradas como graves por parte de las compañías de seguros:

• Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer.

• Transplantes de órganos y tratamiento con diálisis para la insuficiencia renal crónica.

• Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

• Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor.

• Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos por más de cinco días.

• Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

• Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito, y

• Reemplazos articulares.

Ahora bien, revisadas algunas de las proformas de las pólizas de seguros que aparecen inscritas en el Registro Unico de Productos que lleva esta Superintendencia, se obtuvo que las compañías de seguros usualmente cubren las enfermedades graves enunciadas a continuación:

• Cáncer.

• Infarto cardiaco o del miocardio.

• Enfermedad cerebrovascular o apoplejía (infarto cerebral por trombosis, hemo- rragia o embolia).

• Afección arterio-coronaria severa.

• Insuficiencia renal crónica.

• Leucemia.

• Parálisis de los miembros superiores e inferiores.

• Pérdida de miembros superiores o inferiores.

• Pérdida total de la audición.

• Pérdida total de la visión.

• Esclerosis múltiple.

• SIDA.

Al respecto, es pertinente advertir que las compañías de seguros no se encuentran obligadas a otorgar la cobertura de todas estas enfermedades graves, y por lo tanto, es posible que solamente asuman el riesgo respecto de alguna o varias de ellas.

Lo anterior, conforme con lo dispuesto en el artículo 1056 del Código de Comercio, según el cual el asegurador, con las restricciones legales, puede a su arbitrio asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos la cosa asegurada, el patrimonio o la persona del asegurado, considerando que no existe un régimen legal que lo conmine a asumir amparos no aceptados voluntariamente, con excepción de los seguros obligatorios, los cuales en los términos del artículo 191 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, solamente podrán crearse por Ley y el asegurador se encuentra obligado a otorgar las coberturas que se incorporan en ella.

De otra parte, me permito manifestarle que conforme con lo dispuesto en los literales b) y c), numeral 2 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, las pólizas de seguro deben redactarse en tal forma que sean de fácil comprensión para el asegurado y los amparos básicos y exclusiones deben figurar, en caracteres destacados, en la primera página de la póliza. Lo anterior significa que las compañías de seguros al elaborar sus productos deben abstenerse de utilizar una redacción confusa, que le impida al tomador y/o asegurado entender claramente los amparos, las exclusiones, así como sus deberes, derechos y obligaciones derivadas del contrato de seguro.

Así las cosas, cuando se otorga la cobertura de enfermedades graves, en el respectivo contrato de seguro, deben incorporarse en forma expresa no sólo la denominación de la enfermedad, sino también los elementos que la estructuran. Su inobservancia, dará lugar a que la Superintendencia Bancaria ``(...) prohiba la utilización de la póliza o tarifa correspondiente hasta tanto se acredite el cumplimiento del requisito respectivo, o incluso, pueda suspenderse el certificado de autorización de la entidad, cuando tales deficiencias resulten sistemáticas, aparte de las sanciones legales procedentes (...)", según lo previsto en el numeral 4 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero».