Actividad Aseguradora 

Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Primera. C.P. Olga Inés Navarrete Barrero. Sentencia del 22 de febrero de 2001. Expedientes 4555 y 4718. 

Síntesis: Intervención estatal en la medicina prepagada. Intervención en las actividades financiera y aseguradora; objetivos de la intervención. Ejercicio de la actividad aseguradora. Características del Sida y el principio de solidaridad. Legalidad de la prohibición de pruebas diagnósticas de laboratorio para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como requisito para acceder a la cobertura de servicios. 

[§ 004]  «(...) 

IV- CONSIDERACIONES DE LA SALA 

Con el objeto de establecer el marco de referencia para el análisis del asunto sometido a consideración de la Sala, y habida cuenta de que el cargo medular se concreta en la vulneración de la delimitación de competencias entre el legislativo y el ejecutivo, diseñada por la preceptiva constitucional que se recoge en la Constitución Política de 1991 para los efectos inherentes a la intervención económica, en particular en lo que hace a la actividad de las empresas prestadoras del servicio de salud y de las compañías aseguradoras, resulta procedente esbozar algunas consideraciones sobre tópicos directamente relacionados con la materia debatida en el sub lite, así: 

1. La intervención del Estado en las entidades de Medicina Prepagada 

A propósito del examen de constitucionalidad del literal k) del artículo 1° de la Ley 10 de 1990, la Corte Constitucional se pronunció en forma prolija sobre los fundamentos constitucionales de la intervención estatal en la medicina prepagada, poniendo de presente que los mismos tienen una connotación más amplia que la referida a los preceptos relativos a la intervención general del Estado en los procesos económicos, en tanto se hallan también en las fuentes de intervención del Estado en los servicios públicos en general y, en particular, de la atención de la salud, como en las fuentes del control estatal sobre las actividades relacionadas con el manejo de recursos captados del público. 

Dentro del enfoque mencionado, la Corte Constitucional efectuó precisiones de especial importancia para delimitar el fundamento, finalidad y objeto de la intervención estatal en la actividad de las empresas de medicina prepagada, así:¹ 

"Como vemos, en principio estamos en presencia de una actividad económica, pues unas empresas e instituciones prestan unos determinados servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin embargo, esta actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas entidades prestan servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la prestación de la salud es un servicio público, cuya organización, dirección, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts. 49 y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo (CP art. 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (CP art. 49)." 

De otro lado, estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una profesión que implica riesgos sociales que justifican la inspección y vigilancia estatal, tal y como esta Corporación ya lo ha señalado². Finalmente, este tipo de prestación del servicio de salud es especifico debido a la modalidad del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema. Así, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado su necesidad de atención de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados el cliente queda desprotegido. Por ello -como bien lo destaca el ciudadano interviniente- estas entidades manejan importantes recursos de las personas contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos de salud, lo cual justifica una más fuerte intervención del Estado, pues se trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como depositarias de la confianza pública, cuenten con una adecuada organización y funcionamiento. Es más, en ese orden de ideas la Corte considera que la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es más intenso. 

En síntesis, la intervención estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento constitucional múltiple: uno general, que es la intervención del Estado en la economía (CP art. 334) y otros tres mucho más específicos: de un lado, ella es la expresión de la inspección y vigilancia de una profesión de riesgo social; de otro lado, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el Estado mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad (CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial intervención del Gobierno (CP arts. 150 ord. 19 literal d), 189 ords. 24 y 25, y 335). 

2. La intervención del Estado en las actividades financiera y aseguradora  

2.1 El sistema de intervención 

Sobre este tópico resulta procedente acudir a algunas consideraciones efectuadas por esta misma Sala, mediante providencia de febrero 17 de 2000,³ oportunidad en la cual, en torno al tema del tratamiento constitucional inherente a la intervención del Estado en las actividades financiera y aseguradora, como a los cambios en tal materia producidos en virtud de la promulgación de la Constitución Política de 1991, se dijo: 

"La evolución constitucional iniciada con la reforma de 1936, en lo relativo a la intervención del Estado en la economía y, dentro de ella, en la actividad financiera, ha sido materia sujeta a diversas reformas atinentes a la delimitación de competencias entre las ramas legislativa y ejecutiva. 

(…) 

Podría señalarse que, en términos generales, se ha mantenido históricamente una cláusula general de competencia en el Congreso, con la presencia de regímenes que excepcionalmente han sustraído este tipo de intervención al mandato del legislativo, produciéndose el fenómeno jurídico conocido como "Deslegalización" que indica la transmutación de la naturaleza de una actividad, de legislativa a administrativa.  

En efecto, el análisis de la intervención general en la economía, condujo a la reformulación de políticas esenciales para la dirección del país, tales como la atinente a la referida atribución constitucional exclusiva del Presidente de la República, la cual desapareció, a tono con un consenso general orientado hacia una mayor injerencia del órgano legislativo nacional, ampliando el ámbito del uso de la técnica de las "Leyes Marco" y en consecuencia, a la sujeción del Gobierno en lo atinente a la intervención en tales materias, a los objetivos, parámetros y criterios previamente definidos por el Congreso.  

Tal concepción de delimitación de competencias entre el ejecutivo y el legislativo, en materia de intervención estatal en las actividades financiera, aseguradora y bursátil, quedó expresamente recogida en el art. 150 numeral 19 literal d) de la actual Constitución Política (...)" (se destaca). 

Dentro de la perspectiva constitucional mencionada, el desarrollo del sistema de delimitación de competencias entre el legislativo y el ejecutivo se hizo efectivo a través de la Ley 35 de 1993 conocida como "Ley Marco de la Intervención Estatal en los sectores financiero, asegurador y bursátil", a cuyo tenor, y de conformidad con el artículo 150, numeral 19, literal d) de la Carta, la intervención en las actividades financiera, aseguradora y bursátil quedó radicada en cabeza del Gobierno Nacional, cuyo ejercicio se orienta al cumplimiento de los objetivos y criterios consagrados por el legislador, prioritariamente: 

ARTÍCULO l°.- OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN 

(...) 

a) Que el desarrollo de dichas actividades esté en concordancia con el interés público; 

b) Que en el funcionamiento de tales actividades se tutelen adecuadamente los intereses de los usuarios de los servicios ofrecidos por las entidades objeto de intervención y, preferentemente, el de ahorradores, depositantes, asegurados e inversionistas". (resaltado extratextual). 

2.2 El ejercicio de la actividad aseguradora 

Cabe señalar, en primer término, que la Constitución de 1991 otorgó la connotación de interés público a las actividades financiera, aseguradora y del mercado público de valores, como consecuencia de lo cual, en los términos del artículo 335 de la norma superior, su ejercicio solamente procede previa autorización estatal impartida por la agencia gubernamental correspondiente. En otros términos, la intervención estatal constituye una connotación de la esencia del desarrollo de la actividad económica atinente a la explotación del negocio de los seguros. 

A lo anterior se agrega que en virtud del artículo 335 de la Carta Política, el interés público incito en la referida actividad aseguradora, implica que dichas instituciones, como también las que operan en los sectores financiero y bursátil, se encuentran sujetas a normas de orden público que gobiernan el régimen atinente a su constitución y funcionamiento, con miras a velar porque en el desarrollo de su actividad se propenda por el mantenimiento de la confianza del público en tales sectores, como, por supuesto, se garantice la protección de los intereses de los usuarios de los servicios prestados por dichas entidades, especialmente, en los términos ordenados por la Ley 35 de 1993, la tutela de los intereses de ahorradores, depositantes y asegurados. 

Bajo la perspectiva de orden público expuesta, corresponde a la Superintendencia Bancaria, como delegataria de la función presidencial establecida en el artículo 189 numeral 24 de la Carta, ejercer la inspección y vigilancia permanente sobre las entidades legalmente habilitadas para la realización de las actividades financiera y aseguradora. 

Tal actividad supervisora, como se anotó anteriormente, acompaña a la entidad sujeta a dicho régimen especial, desde antes de su nacimiento a la vida jurídica, autorizando su constitución previa verificación del cumplimiento de los requeridos dispuestos por la ley, hasta el momento de su extinción, bien sea que ésta se determine por decisión de los asociados, producida conforme al contrato social, o bien, por la adopción de una medida de intervención gubernamental que conlleve su liquidación forzosa mediante los cauces establecidos en la ley. 

Sobra destacar el carácter imperativo del referido marco legal y, por contera, la sujeción al mismo por los órganos de dirección, administración, representación y fiscalización interna de dichas entidades. 

De esta manera, si bien es cierto que las entidades del sector asegurador son sociedades de naturaleza privada, cuyo objeto social radica en el desarrollo de una actividad mercantil signada por la obtención del lucro derivado de la explotación de la misma, no lo es menos que en virtud del revestimiento de interés público otorgado por el constituyente a dicha actividad económica, no le es factible sustraerse al ámbito de regulación, inspección, vigilancia y control a cargo del Estado. 

3. El debate 

3.1 Las excepciones propuestas 

En el presente proceso han sido propuestas las excepciones de indebida acumulación de pretensiones, falta de integración del litisconsorcio y falta de legitimación en la causa por pasiva, que en su orden fueron formuladas por los Ministerios de Justicia y del Derecho y de Comunicaciones. 

Conforme a la primera de ellas, la proposición jurídica debía integrarse con otras disposiciones del mismo Decreto parcialmente acusado, conforme a las cuales es obligatoria la prestación de los servicios de salud a las personas infectadas con el virus del SIDA o portadoras del VIH, e incluso con preceptos de otros ordenamientos jurídicos orientados en tal sentido. 

Sobre el particular, para la Sala es claro que el precepto demandado, artículo 40 del decreto 1543 de 1997, reviste las connotaciones que perfilan la existencia del acto administrativo, en tanto contiene una decisión (establece una prohibición) aplicable por vía general; por consiguiente, no ofrece duda su autonomía como acto pasible de control jurisdiccional. 

En cuanto hace a las excepciones de falta de integración del litisconsorcio y falta de legitimación en la causa por pasiva, se acoge la Sala a las consideraciones efectuadas en la vista fiscal, a cuyo tenor, si bien en el expediente No 4555 sólo se notificó a los Ministros de Justicia y del Derecho y de Trabajo y Seguridad Social, en el proceso No. 4718 se notificaron a todos los Ministros que suscribieron el Decreto en cuestión. 

Por otro lado, la excepción de ausencia de legitimación por pasiva carece de asidero jurídico, pues el proceso se adelanta contra la Nación representada por los Ministros que expidieron el acto acusado y, entre ellos, estaba el Ministro de Comunicaciones, como lo señaló el señor Agente del Ministerio Público. 

3.2 Características del SIDA y el Principio de Solidaridad 

Dejando por sentado que del carácter social del Estado de Derecho colombiano deriva la prevalencia de los principios de solidaridad y dignidad humana, la Corte Constitucional realizó el siguiente esbozo de las características del SIDA y de las estrategias que tanto a nivel nacional como mundial se adelantan para combatir dicho flagelo, como para garantizar la protección especial de las personas infectadas y, en particular, evitar toda medida discriminatoria o de estigmatización de dichas personas. 

"Características del SIDA y estrategia mundial y nacional contra la cnfcrmedad  

2. El SIDA constituye un mal de inconmensurables proporciones que amenaza la existencia misma del género humano frente al cual el derecho no debe permanecer impasible, sino ofrecer fórmulas de solución. La dimensión creciente de la amenaza para la salud pública que representa el SIDA está dada por su carácter de enfermedad epidemiológica mortal y sin tratamiento curativo. 

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a partir de cuyo contagio se desarrolla el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), se transmite a través de tres formas conocidas: la relación sexual (homosexual o heterosexual) sin protección, el contacto con sangre, productos sanguíneos, órganos o semen donados y la transmisión de la madre infectada al feto o al recién nacido (transmisión perinatal). 

El origen del VIH tuvo lugar a fines de los años setenta o principios de los ochenta en grupos de personas homosexuales y bisexuales y de consumidores de drogas de las zonas urbanas de América, Europa occidental y Australia.  

En América Latina, cl modo predominante de transmisión del VIH se presentó en relaciones sexuales entre homosexuales. No obstante, desde mediados de los ochenta la transmisión homosexual se ha incrementado, con cl correspondiente aumento de la transmisión perinatal. Al término de la presente década se registrará un aumento sin precedentes de la infección, particularmente debido a que la epidemia se extenderá al conjunto de la población heterosexual y a los niños.  

El Director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó, al Consejo Ejecutivo en su 87^a reunión del 12 de diciembre de 1990, un informe sobre la estrategia mundial de prevención y lucha contra el SIDA. Según este informe en el año 2000 habrá entre 15 y 20 millones de adultos infectados por cl virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se calcula que "el total acumulativo de niños infectados llegará a 10 millones en el año 2000, al par que otros 10 millones de niños no infectados habrán quedado huérfanos por la pérdida de uno o de los dos progenitores a causa del SIDA".  

La estrategia mundial contra el SIDA se propone como objetivos inmediatos prevenir su infección, reducir su impacto personal y social y unificar los esfuerzos nacionales e internacionales contra la enfermedad. Entre las actividades prioritarias de la OMS para cl logro de tales objetivos cabe mencionar las de "seguir preconizando la adopción de criterios de prevención y lucha, basados en sólidos principios de salud pública y habida cuenta de la necesidad de evitar toda discriminación", así como "explorar las posibilidades de mejorar el tratamiento clínico, la asistencia y cl apoyo a las personas con VIH/SIDA en los establecimientos médicos o mediante servicios a domicilio de base comunitaria".  

A nivel nacional, el Ministerio de Salud ha seguido las recomendaciones provenientes de los organismos mundiales de lucha contra el SIDA. El decreto reglamentario No. 559 de 1991, se ocupa extensamente de la prevención, control y vigilancia de las enfermedades transmisibles, especialmente en lo relacionado con el VIH/SIDA.  

La política nacional de salud pública contra el VIH/SIDA se ha diseñado teniendo en cuenta las diferentes etapas de la enfermedad. Para evitar su conta 

Las pruebas de diagnóstico permiten a cualquier individuo conocer si es ceropositivo, es decir, si está infectado o no por el VIH. Los exámenes serológicos cuando son practicados a petición del interesado cuentan con el apoyo y asesoría médica y psicológica para el paciente y sus familiares, y se garantiza la confidencialidad sobre sus resultados (etapa de diagnóstico).  

La atención y el tratamiento de enfermos de SIDA o de infectados a-sintomáticos por el VIH involucra el conjunto de servicios médicos que se ofrecen a una persona para satisfacer las necesidades que su condición de salud requiera. Según el estado de la enfermedad, se prevé que la atención sea de carácter ambulatorio, hospitalario, domiciliario o comunitario, debiendo la familia participar activamente en el tratamiento de la enfermedad y en el proceso de "bien morir" de personas en estado terminal (etapa de tratamiento).  

La estrategia nacional contra el SIDA busca contener la epidemia mediante la prevención y el control de la enfermedad e igualmente la protección del individuo, por medio de un tratamiento médico oportuno. La prevención constituye la medida más importante para el control de la enfermedad. Todas las instituciones y organizaciones, de carácter publico o privado, están en el deber de impulsar las campañas de divulgación, educación y orientación para prevenir la infección del SIDA, y están obligadas a tomar las precauciones hospitalarias necesarias para evitar cl contagio en el tratamiento de este tipo de enfermos. La emisión de mensajes para informar a la comunidad está a cargo del Ministerio de Comunicaciones. La educación sexual obligatoria -acorde con el respectivo nivel- impartida a estudiantes de primaria, secundaria y enseñanza superior es responsabilidad compartida del Ministerio de Educación Nacional y del Ministerio de Salud. Por su parte, éste último tiene el deber de expedir las normas sobre vigilancia y control epidemiológico, en desarrollo de las cuales se adelanta la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del SIDA con la colaboración estrecha de organizaciones no gubernamentales.  

Los miembros de la comunidad no sólo deben velar por la conservación de su salud mediante el auto-cuidado, sino concurrir a la protección de terceras personas poniendo en practica las medidas de protección. Al efecto establece el artículo 27 del Decreto 559 de 1991:  

"Considérase el uso del condón como una medida de carácter preventivo de la infección por VIH. En consecuencia, las droguerías y supermercados o similares, así como los establecimientos que ofrezcan facilidades para la realización de prácticas sexuales, deberán garantizar a sus usuarios la disponibilidad de condones".  

La normatividad nacional regula en lo pertinente los mecanismos de diagnóstico de la infección por el VIH/SIDA y se inspira en el respeto por la persona y su autonomía para la realización del examen del SIDA. El consentimiento, libre de presiones y basado en la información apropiada, es indispensable para que la persona se someta a la prueba de detección de la enfermedad, en la seguridad de que contará, en caso de estar infectada, con el consejo médico y el apoyo psicológico necesarios. 

Con acierto, la administración en uso de sus atribuciones reglamentarias, tuvo en cuenta que, dado el carácter de enfermedad infecciosa, transmisible y mortal, el virus de inmunodeficiencia humana y cl síndrome de inmunodeficiencia adquirida suscitan en la sociedad un problema de múltiples facetas, siendo necesario regular las conductas y acciones que las personas naturales y jurídicas, públicas y privadas, deben observar para la prevención y control de este mal. El artículo 8o. del Decreto reglamentario 559 de 1991 ordena que ningún trabajador o institución de la salud se podrá negar a prestar la atención que requiera un infectado por el VIH o un enfermo de SIDA, so pena de incurrir en las sanciones establecidas por la ley. Por otra parte. el artículo 31 consagra la obligación pública y privada de prestar los servicios preventivo-asistenciales a la persona que lo requiera. Reza el artículo mencionado:  

"Las personas y entidades de carácter público y privado que presten servicios de salud, están obligadas a dar atención integral a las personas infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y a los enfermos de SIDA, o con posibilidades de estarlo, de acuerdo con el nivel de complejidad que les corresponda, en condiciones de respeto por su dignidad, sin discriminarlas y con sujeción al presente Decreto y a las normas técnico-administrativas y de vigilancia epidemiológica expedidas por el Ministerio de Salud".  

El Estado, la sociedad y la familia, conjuntamente, participan en el cuidado de la salud de las personas a-sintomáticas infectadas y de los enfermos de SIDA. Con fundamento en el principio fundamental de solidaridad (CP art. 1) todos los integrantes de la comunidad deben unir esfuerzos para hacer más soportable el tratamiento del SIDA, evitando la discriminación del enfermo y teniendo conciencia de la amenaza que para la sociedad representaría su falta de apoyo y atención." ⁴. 

3.3 El asunto de fondo 

El precepto acusado es del siguiente tenor literal: 

"DECRETO NUMERO 1543 DE 1997  

12 JUNIO 1997  

EL PRESIDENTE DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA 

En ejercicio de sus facultades legales y en especial las conferidas en el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, y 

CONSIDERANDO 

Que de acuerdo con la Constitución Política de 1991, la Ley 100 de 1993 y la Ley 10 de 1990, la Seguridad Social es un s ervicio público obligatorio y es un derecho de todos los habitantes del territorio nacional.  

Que la infección del síndrome de inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se ha incrementado considerablemente en los últimos años en la población colombiana, tanto en hombres como en mujeres y menores de edad, a pesar de los avances científicos, comportando una seria amenaza para la salud y la vida de todas las personas, por lo que se hace necesario expedir las normas correspondientes en desarrollo de la función de control y prevención.  

Que por su naturaleza infecciosa, transmisible y mortal, tanto el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), como el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), requieren de un esfuerzo a nivel intersectorial y de carácter multidisciplinario para combatirlos.  

Que la vulneración de los derechos fundamentales de las personas portadoras del VIH y que padecen el SIDA son cada vez más frecuentes, debido al temor infundado hacia las formas de transmisión del virus, por lo cual se hace necesario determinar los derechos y deberes de dichas personas y de la comunidad en general.  

Que por lo anteriormente expuesto se hace necesario regular las conductas, acciones, actividades y procedimientos para la promoción, prevención, asistencia y control de la infección por VIH/SIDA.  

DECRETA  

(...)  

ARTÍCULO 40.- Prohibición de Pruebas Diagnósticas para la Cobertura de Servicios.  

Por ser la salud un bien de interés público y un derecho fundamental, las entidades de medicina prepagada, aseguradoras, promotoras o prestadoras de servicios de salud, sean públicas o privadas, no podrán exigir pruebas diagnósticas de laboratorio para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como requisito para acceder a la cobertura respectiva de protección. La condición de persona infectada por no corresponder a la noción de enferma, no podrá considerarse como una condición patológica preexistente, tampoco se podrán incluir cláusulas de exclusión.  

(...)" 

Se debate en el presente caso si el Decreto 1543 de junio 12 de 1997, "Por el cual se reglamenta el manejo de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de la Inmunodeficiencia Humana (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)" y en particular, si el artículo 40 del referido Decreto, que proscribe la realización de pruebas diagnósticas de VIH como requisito para acceder a la cobertura de protección de los servicios ofrecidos por entidades prestadoras de servicios de salud y aseguradoras, se aviene al marco constitucional y legal que le es aplicable, y, en particular, si pugna con el sistema de intervención dispuesto por el artículo 150 numeral 19, literal d), de la Carta, o bien, se ajusta al elemento teológico que perfila la intervención del Estado en la prestación del servicio público de la salud y en los servicios ofrecidos por las entidades del sector asegurador. 

Bajo el enfoque del marco legal y jurisprudencial con antelación traído a colación, la primera premisa que se evidencia es la atinente a que si bien es cierto que los particulares, en ejercicio de la libertad económica y la iniciativa privada, pueden constituir empresas comerciales de medicina prepagada o de explotación de la actividad aseguradora, no es menos cierto que el ejercicio de una y otra actividad importa al interés público, y, por consiguiente, conlleva la sujeción a la intervención estatal en los términos de los artículos 26, 48, 49, 334 y 335 de la Constitución Política. 

Es también claro que si bien las actividades en cuestión representan el desarrollo de diversos ámbitos de la iniciativa privada en los procesos económicos, la exigencia de la intervención estatal en su regulación y control procede de la propia Constitución que permite la prestación del servicio de salud por los particulares, como el manejo, aprovechamiento e inversión de recursos captados del ahorro del público, bajo la exigencia de una intervención estatal consistente con la relevancia que tales modalidades de actividad económica poseen frente al interés público. 

Precisamente, en lo que hace referencia al manejo de los dineros del público por parte de las empresas de medicina prepagada, la Corte Constitucional consideró: 

"Este fundamento múltiple de la intervención del Estado en la medicina prepagada deriva de la naturaleza misma de esta actividad. Así, en estas formas de contratación, unas empresas se organizan para prestar servicios de salud y cubren a sus usuarios ciertos riesgos de salud, a cambio de un pago periódico de parte de los mismos. Por ello estos contratos reciben el nombre de medicina prepagada, pues los usuarios no pagan ex post el Costo integral de cada atención médica que les es suministrada -como sucede en otros casos-, sino que abonan anticipadamente a la entidad una tarifa periódica que les da derecho a recibir ciertos servicios médicos en caso de que tengan necesidad de ellos. Las tarifas aportadas por la totalidad de los usuarios deben entonces permitir que la entidad sufrague integralmente y en forma rentable los costos de los servicios médicos prestados (...)" ⁵ 

La misma situación es predicable en cuanto hace referencia a las compañías aseguradoras. Es por ello que unas y otras se encuentran sujetas al régimen de inspección y vigilancia delegado por el Presidente de la República en la Superintendencia Nacional de Salud, para el caso de las empresas de medicina prepagada, y, en la Superintendencia Bancaria, tratándose de entidades del sector asegurador. 

En el sentido expuesto, le asiste razón al representante del Ministerio de Justicia y del Derecho cuando descubre la ausencia de base en la hipótesis de vulneración de las libertades económicas, pues tal censura hace caso omiso de la responsabilidad y el sentido social de la misma, como de la copiosa jurisprudencia atinente a la racionalidad en la solución de aparentes conflictos de prevalencia de preceptos constitucionales, a través de la comprensión armónica de los mismos atendiendo a los postulados de equidad y solidaridad, como a las herramientas de la ponderación y la proporcionalidad que confluyen en el llamado "test de razonabilidad". 

Bajo esta óptica, como ha quedado expuesto, los servicios de medicina prepagada hacen parte del servicio público de salud y adicionalmente, implican manejo masivo del ahorro del público, por lo que no constituyen una actividad económica ordinaria, sino, precisamente, aquella que impone la intervención gubernamental en los ámbitos de regulación, inspección, vigilancia y control. 

Sobre este tópico en particular ya se pronunció esta misma Sala en el sentido de precisar que: 

"Si bien es cierto cl Decreto 1485 de 1994 se expidió para regular la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, no lo es menos que en cl aparte por cuya violación se expidieron los actos acusados, se hace referencia a "Planes Complementarios de Medicina Prepagada". Para la Sala no resulta viable hacer la distinción que trae la demanda en el sentido de clasificar en dos las categorías diferentes lo atinente al Plan Complementario de Salud y a los Planes de Medicina Prepagada con el fin de establecer la restricción contra el numeral 12 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 (...)"  

(...) 

Como las Empresas de Medicina Prepagada, también hacen parte del Sistema General de Seguridad en Salud, como lo ha precisado la Corte Constitucional en sentencia C-274 de 1996 cuando revisó la Constitucionalidad de algunos apartes del Decreto 1259 de 1994 "Por el cual se reestructura la Superintendencia Nacional de Salud", deberán acogerse en cl ejercicio de su actividad a la filosofía que rige toda la normatividad y, por ende no propiciar se desconozca la obligación de todo habitante del territorio nacional de afiliarse a una E.P.S." ⁶ (se destaca). 

De otra parte, en punto a la aparente vulneración de los derechos de libertad económica, como consecuencia de la intervención estatal representada en la regulación objeto de controversia, cabe acudir al análisis que sobre este tópico efectuó la Corte Constitucional, en la sentencia atinente a la intervención en la medicina prepagada, (C-l76/96), así: 

"Es pues claro que esta intervención gubernamental en la medicina prepagada tiene como finalidad preservar los derechos de quienes contratan con las entidades que prestan tales servicios, a fin de garantizar a estos usuarios las prestaciones de salud con la calidad idónea a la que tienen derecho. 

(...)  

Con lo anterior no se trata de decir que los preceptos sobre la garantía y protección de la libertad económica (CP. Art. 150 ord. 2l y art. 333) no son pertinentes en este caso, sino de señalar que sus mandatos en relación con la medicina prepagada deben ser interpretados en consonancia no solo con la norma general de intervención del estado en la economía (art. 333) sino también tomando en consideración las disposiciones relativas a la inspección de las profesiones (CP art. 26) y a la intervención estatal en el servicio público de salud (CP arts 49 y 365) y en el manejo de los recursos captados del público (CP art 150 Ord 19 literal d) y 335), pues la Constitución debe ser interpretada como una totalidad" 

Ahora bien, a través del acto acusado el Presidente de la República actuando en su condición de Suprema Autoridad Administrativa, ejerció la potestad reglamentaria en orden a lograr la cumplida ejecución de las leyes. Y es que, precisamente, en armonía con los postulados constitucionales que relevan los derechos a la salud y a la vida, a la seguridad social y al respeto a la dignidad humana como bases sobre las cuales se ha constituido el Estado Social de Derecho, la Ley 100 de 1993 al crear el Sistema de Seguridad Social Integral, conformado por entidades del orden público y de naturaleza privada, consagró como principios estructurales de dicho servicio público esencial, los de Universalidad, Solidaridad, Integralidad, Unidad y Participación. 

Si el principio de universalidad, es concebido por el artículo 2° de la Ley 100 de 1993, como la garantía de protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, y por el de solidaridad se eleva a canon legal la práctica de la ayuda mutua entre las personas, las comunidades y los sectores económicos, bajo el principio del más fuerte hacia el más débil, es incuestionable que el precepto acusado en el sub lite propende por la cumplida ejecución de los fundamentos teleológicos de la Seguridad Social, y en consecuencia, resulta evidente que se enmarca dentro de la misión inherente al ejercicio de la potestad reglamentaria. 

Pero, además, atendiendo a la integralidad del ordenamiento jurídico colombiano, cabe advertir, que no solamente a través del artículo 40 del Decreto 1543 de 1997, disposición demandada, se verifica el deber del Gobierno en la dirección y control de la prestación del servicio esencial comentado, sino que en forma armónica y concatenada, otros preceptos del mismo Decreto se orientan en tal sentido, consagrando la obligación de atención integral de las personas infectadas por el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana y enfermas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, (artículos 8° y 9°); proscribiendo la discriminación de estas personas por parte de las entidades de naturaleza pública o privada, prestadoras de servicios de salud (artículo 31), y, señalando de manera taxativa los eventos en que están indicadas las pruebas diagnósticas de infección por el VIH, así: 

"a) Confirmación de sospecha clínica de la infección por VIH por parte de un profesional de la medicina, con el consentimiento informado de la persona. 

b) Estudio de investigación de comportamiento epidemiológico de la infección por VIH. 

c) Para atender la solicitud individual de la persona interesada.  

d) Para descartar la presencia del VIH en material biológico humano." (art. 4°). 

Bajo el mismo enfoque, la Ley 10 de 1990, al reorganizar el Sistema Nacional de Salud mediante la modalidad de medicina prepagada, permite la prestación de la asistencia pública en salud por parte de entidades públicas o a través de personas privadas, sujetas a las previsiones de dicha ley, como en general, a la intervención del Estado en la dirección de la prestación del servicio y, esencialmente, en la verificación de la efectividad de los criterios y principios que la orientan, destacando entre ellos el de Universalidad, esto es, que "todos los habitantes en el territorio nacional tienen derecho a recibir la prestación de servicios de salud" (art. 3° literal 9) de la Ley 10 de 1990). 

Tales disposiciones legales y reglamentarias a las que se ha hecho referencia, configuran un todo armónico y concordante con los tratados de derechos humanos ratificados por el Congreso, tales como la Convención Americana de Derechos Humanos incorporada al ordenamiento interno mediante la Ley 16 de 1972, los cuales hacen parte del llamado bloque de constitucionalidad, referente que debe ser considerado en los términos del artículo 93 constitucional. 

En este orden de ideas, advierte la Sala que carecen de vocación de prosperidad los cargos endilgados por los actores al precepto acusado, los cuales giran alrededor del argumento de vulneración de los preceptos constitucionales atinentes a la protección de la libertad económica y la iniciativa privada; a la supuesta limitante de intervenir en torno a la actividad de empresas de medicina prepagada y aseguradoras, y a la vulneración de las disposiciones de derecho privado, básicamente del estatuto mercantil, que desarrollan la libre empresa. 

Tampoco asiste razón a los actores en su aseveración de que el acto acusado vulnera el sistema de delimitación de competencias entre el legislativo y el ejecutivo previsto por el artículo 150, numeral 19, literal d) de la Carta, conforme al cual la intervención referente a la actividad de las entidades del sector asegurador pertenece al ámbito del legislador, pues de una parte, es claro que en el sub lite el Presidente ejerció la potestad reglamentaria en procura de la cumplida ejecución de los principios rectores de la seguridad social consagrados en la Ley 100 de 1993. 

De otra parte, tal como se mencionó en el marco de referencia diseñado en el presente examen, el ejercicio de la intervención en materia de las actividades financiera y aseguradora fue radicado por la norma superior citada (art. 150, numeral 19, literal d) en el Gobierno Nacional, bajo el uso de la técnica de las leyes marco. 

Así, al señalar los objetivos y criterios de la referida intervención, la Ley 35 de 1993, Ley Marco de Intervención del Gobierno en las actividades financiera, aseguradora y del mercado de valores, esgrimió en primer término, el que la actividad de las entidades referidas se someta al interés público y que en desarrollo de su objeto social tales entidades provean a la protección preferente de los intereses de los usuarios de tales servicios. 

Finalmente, advierte la Sala que el acto acusado propende por la efectividad del derecho de igualdad y previene la realización de una práctica discriminatoria que dista mucho de realizar los principios de solidaridad y respeto por la dignidad humana, que constituyen piedra angular del Estado Social de Derecho y no una simple fórmula retórica consagrada en nuestro ordenamiento jurídico. 

Precisamente en este sentido, mediante sentencia de 17 de marzo de 1992, la Sala Plena del Consejo de Estado, a propósito de los derechos de las personas infectadas del VIH o enfermas de SIDA, señaló: 

"Por cuanto las diferentes categorías de tales derechos (fundamentales), constituyen un todo indisoluble que encuentra su base en el reconocimiento de la dignidad de la persona humana, características que exigen promoción y protección permanentes con el propósito de obtener su vigencia plena, sin que jamás pueda justificarse la violación de unos en aras de la realización de otros." 

Para la Sala es claro que la norma acusada en tanto proscribe la realización de pruebas diagnósticas de SIDA y VIH, se inspira en la protección de la dignidad humana, como en el derecho de igualdad y el carácter de universalidad incito a la prestación del servicio de salud; y de suyo, protege la autonomía y el consentimiento del individuo para la realización de las referidas pruebas, tal como lo contempla el ordenamiento jurídico colombiano y se reitera en otros preceptos del mismo Decreto parcialmente acusado, con antelación citados. 

Los anteriores argumentos conducen a evidenciar que la presunción de legalidad del acto acusado en el sub lite se mantiene incólume. 

(…) 

RESUELVE: 

No prosperan las excepciones planteadas. 

DENIÉGANSE las pretensiones de la demanda.» 

1 Corte Constitucional. Sentencia C-176/96. Magistrado Ponente, Dr. Alejandro Martínez Caballero. 

2 Ver sentencia C-377/94. M.P. Jorge Arango Mejía.

3 Consejo de Estado. Sección Primera. Sentencia del 17 de febrero de 2000. Consejera Ponente, Dra. Olga Inés Navarrete Barrero.

4 Sentencia T-505 de agosto 28 de 1992. Corte Constitucional Magistrado Ponente Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz. 

5 Corte Constitucional sentencia citada (C-176/96). 

6 Consejo de Estado. Sección Primera. Consejera Ponente: Dra. Olga Inés Navarrete Barrero. Exp. No. 5607. Sentencia de diciembre 2 de 1999.